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MEDICAL QUESTIONNAIRE FOR HIKERS
HIKER:     _  _  _   _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  DR:  _  _  _  _  _  _   _  _   _   _   _   _   _    _
ADDRESS:  _  _  _  _  _   _  _  _  _  _  _  ADDRESS:  _  _  _  _  _   _  _  _  _  _  _  _ 
                  _   _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _                  _   _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _
IDENTITY NUMBER      _  _   _  _  _  _  _   _  _  _  _  _  _   _  _  _  _  _  _  _  _
NEXT OF KIN        _   _  _  _  _  _  _  _  _      _  _  _  _   _  _  _  _  _  _  _   _
TELEPHONE NUMBER: (CODE)  _   _ NUMBER     _  _  _   _  _  _  _  _  _  _  _

THIS MEDICAL CLEARANCE IS VALID FOR FORTY (40) DAYS ONLY

  1. Any previous serious illnesses or operations:  _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _    _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _
  2. Any history of epilepsy, blackouts, heat exhaustion, serious allergies to bee-sting or snake serum   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _       _   _   _   _   __    _
  3. Serious nervous disorders: _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _       _   _   __   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _     _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _
  4. General appearance and muscle development:  _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _      _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _  _   _   _   _    _   _   _     _   _    _   _   _   _   _   _    _   _      _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _  _   _   _   _    _   _   _   _  
  5. Pulse (before and after exercise):                                Before:       _   _   _   _   _    _   _   _   _                                                                                    After:      _   _   _   _   _    _   _   _   _
  6. Blood pressure (before and after exercise):                 Before:      _   _   _   _   _    _   _   _                                                                                   After:      _   _   _   _   _    _   _   _   _   _ 
  7. Condition of heart and circulatory system:   _   _   _    _   _   _   _  _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _    _   _   _    _   _   _   _   _   _    _  _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _
  8. Condition of respiratory system: _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _  _    _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _ _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _
  9. Tendency to                (a)            Peptic Ulcers: _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _                                            (b)           Diarrhea:  _   _    _   _   _   _   _  _  _    _   _   _
  10. Abnormality of speech, gait, co-ordination:  _   _   _    _   _   _   _  _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _      _   _    _   _  _   _   _   _    _   _   _  _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _      _   _
  11. Eyesight: Left   _   _   _   _     _   _   _   _   _      : Right:    _   _   _    _   _   _   _   _   _    _
  12. Sensory abnormalities: _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _
  13. Abnormality of skeleton or limbs: _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _      _   _   _   _   _    _   _ _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _    _ 
  14. Urine test:          (a)          Albumen: _   _   _    _   _   _   _   _   _    _   _   _   _   _   _
                              (b)          Sugar:   _   _    _   _   _   _   _

APPROVED / REJECTED

SIGNATURE OF PRACTITIONER                                                                        Date: